在民國初年有一本暢銷書叫“官場現形記”，諷刺與忠實反應當時官場上一些光怪陸離的各種政治現象。今年一月28日刊載於聯合報“醫二三事／在高科技醫學前”這篇文章說明目前醫療畸形現象的不但明白也夠清楚，兩相對照，可以說是現代版的“醫療現形記”不過兩者相隔將近百年。先將這篇文章抄錄於下：

                                                                    

【聯合報】

  正子攝影（PET）與核磁共振（MRI）對早期肺癌篩檢「一點用也沒有！」

這是國內多位重量級肺癌專家，對坊間不斷鼓吹高價健檢的駁斥。

  這些檢查是否完全「一點用都沒有！」及濫用「葉克膜」等所引發的無效

醫療，在學術上容有不同論爭；但是，醫界大老愷切陳言的背後，有一股

深沈的反思。

 

醫學進步 人不再感覺健康

  醫學技術太複雜，病患與民眾的知識跟不上醫療專業人員；在專業面前，

我們顯得渺小，以致對這些新科技投以太多莫名的期待。除了價錢是我們

可以衡量的指標外，普羅大眾無法、也無力掂量這些高科技的能耐。

 

  醫療專業本應以病患利益為最高考量，若醫療專業人員有意無意地利用這

種知識優勢，藉民眾對健康的渴望，催眠病患、誇大療效，其實已與「創

造疾病」無異。赫胥黎（Aldous Huxley）說， 「醫學已經進步到不再有

人健康！」在高科技醫療面前，我們更惴惶不安！

 

  「販賣疾病」，其實不是什麼新鮮名詞。2002年，英國醫學期刊

（British Medical Journal，BMJ）刊載的一篇調查文章，即指一家公關

公司，為將一種疾病形塑、定位成「人人相信且具體的一般疾病」的過程

；試想，若藥品的銷售對象可以從「病人」擴張至「一般正常人」，讓適

用族群及人數成倍數成長。

 

  讓健康人輕微生理變化，被重新定義為「可能已經生病」，或將臨床上用

處不大的高貴檢查、檢驗，神化其功效；易言之，這行銷策略不只要爭取

病患認同，還要向健康人招手，從而「發明」了一個本不存在，或可忽略

、或根本無意義的疾病，市場利基就這樣被擴大了。

 

這類手法並非只在顯而易見的行銷活動上，甚至深入學術圈中，民眾甚至

政府單位，賴以信任的學術研究天平因而傾斜。

 

先打草稿 再找作者？

  2000年的調查，近六成的醫學研究是藥廠資助，有些研究團隊的贊助者或

資金往來名單，長到連刊登的期刊沒有足夠篇幅登載。研究資助者對研究

者與研究成果的影響，更也斧鑿可見；1998年，新英格蘭醫學期刊

（New England Journal of Medicine，NEJM） 刊載一篇調查顯示，受特

定藥廠贊助的研究，其研究成果對該特定藥品有很高比率都是正向的，類

似的研究結果，在BMJ、JAMA等頂尖醫學期刊都可發現。

 

   波士頓環球報（Boston Globe）就以封面故事「先打草稿再找作者

（Draft Complete，We Just Need An Author）」，譏諷這類學術加持新

藥的操作手法。

　

  更耐人尋味的是，有些做出來的研究結果，明明不利於資助廠商，研究者

在撰寫結論時，還可轉向成有利於出資的醫藥廠商。2007年， BMJ另一篇

回溯性的研究顯示，修改結論的方式以在單一贊助廠商時最明顯，原本只

有55%的文章有利於贊助廠商，修改後變成 92％，即有37％的研究論文的

結論被「轉性」；但是，可對比的是，若是非營利組織資助的研究，這種

「結論轉性」的現象就完全不存在。

 

商業包裹醫療專業

  這些反思研究也讓學術期刊與相關單位誠惶誠恐，擔心中立客觀的學術研

究變色，影響的不只是學術聲譽，更是社會大眾的健康福祉；因為這些學

術報告的最終目的，可能被拿來影響政府及民眾認知。

  商業牟利包裹在醫療專業裡，挑動民眾對疾病最深層的恐懼，及病患對健

康最卑微的渴望裡，創造出驚人的商機；在神聖的白袍裡，有更深的期許。

                                                                  

 

      塗藥支架公司的行銷、推廣手法與這篇報導如出一轍，充份實現。這是標準美式公司作風，利用強勢政治手段加上使用多篇、大型研究為產品包裝美化，來主導將市場導向對自己產品有利的方向。

 

      歐洲學術界早已知到這些廠商在完什麼把戲。因此2007年歐洲心臟學會所公佈的“研究計劃執行準則(Guidelines for Study)”中，特別加入四條：

      1“適應症不可過度設限”

      2“病患不可篩選過嚴”

      3“研究經費不要由廠商贊助”

      4“追查比率不可少於90%”

      耽心的也是研究過程與結果不中立、不客觀。發生真正研究數據與公告後數據發生豬羊變色，大逆轉情況。

 

      可是在商業利益考量下，規定是規定，不願遵行的依然故我。近年來，塗藥支架研究發生如上述類似情況越來越多，現在舉兩個結論完全不同(有廠商贊助與沒有廠商贊助)的例子請大家看是否與聯合報寫的現象十分相似：

第一個案例義大利做的研究

     研究主題是PRODIGY Trial (ITALY)：裝置支架長期服用兩種抗血小板藥物促進內皮增生研究

2011年8月30發表於巴黎 歐洲心臟學會

      本篇研究目的是針對塗藥支架最讓人詬病的必須長期服用兩種抗血小板藥物(DAPT)，該研究想要證明即使是裝置塗藥支架的病患也不必長期服用兩種抗血小板藥物。

      研究結果：一共收錄了2697位病人，追蹤了2013位病人，追查比率為74.6%(不符合研究計劃執行準則第四項)

      研究中挑選了四種支架，其中三種都是目前最暢銷的塗藥支架(EES:501位, PES:505位,ZES:502位)另一種是裸金屬支架(505位)，直接將病人分為兩組。

      一組為兩種抗血小板藥物(DAPT)服用六個月病患共983位與另一組服用二十四個月病患共987位。

                           (圖一)                                                        (圖二)

 

      病患意外出血比率研究中，在兩種抗血小板藥物服用二十四個月這組呈現有意義的明顯偏高(圖一)。(這點可以合理解釋，因為病人一直在服用抗血小板藥物。)

      因任何原因死亡或心肌梗塞研究中，兩種抗血小板藥物服用六個月這組病患只比另一組略高(圖二)但統計上顯示無差異。(與過去所有塗藥支架的研究完全不同，明顯有突破性改善。)

      作者在結論說：在這個份研究中看不出當病患裝置了第一代或是第二代塗藥支架還是放置裸金屬支架一個月後，讓病人延長服用兩種抗血小板藥物到二十四個月並沒有比只服用六個月這組得到更好結果。

     這結論真的讓人耳目一新，我們也希望是但願如此。

在觀察該研究的設計企劃後發現是有很嚴重瑕疵。

      心臟科醫生都知道裸金屬支架確定是不須要長期服用兩種抗血小板藥物，在支架研究中都是拿來做為對照用。而塗藥支架在這個研究中是要被證明也和裸金屬支架一樣不須長期服用兩種抗血小板藥物。

      正確做法應該是塗藥支架為被研究組，而裸金屬支架為對照組，二者必須分開，如此才顯得出被研究組的正確性。

      結果作者是把研究與被研究對象完全混合在一起直接分成：“服用兩種抗血小板藥物六個月與二十四個月兩組“(圖三)來做分析。

      難怪該研究結論如此令人振奮在先，噴飯在後。不是正如前文所說「結論轉性」的現象。

 

 

                                                            (圖三)

 

      我們高度懷疑這種研究結論跟本是故意來混淆誤導視聽，果不其然該研究完完全全是廠商岀錢贊助的(圖四)

 

                                                                   (圖四)

 

 

註：Company A,B,C,D都是醫療器材製造商也都有生產塗藥支架。

    Company A該公司同時也是全球最大的植入型心臟起搏器製造商。

    Company B該公司同時也是全球最大嬰兒奶粉與營養品製造商。

    Company C該公司的塗藥支架去年宣佈退出支架市場。

    Company D該公司為日本最大的醫療器材製造商。

(不符合研究計劃執行準則第三項)

 

我們再看第二個案例也是義大利做的研究。

      研究主題是ROSSINI Trial (ITALY)：全面與前瞻性研究裝置塗藥支架後提早停止口服抗血小板凝集藥物治療的長期癒後結果

2011年發表於107期美國心臟學會期刊第186-194頁

      該篇文章說：他們研究了共1358名成功裝置了塗藥支架的病人，停止口服抗血小板凝集藥物治療的規定是阿斯匹靈必須終身服用，保栓通必須服用12個月，完整追蹤時間為36個月。

      但是有8.8%病人在裝置支架後的前12個月就提早停止服用其中一種或兩種抗血小板凝集藥物，另外有4.8%病人在第12個月後停止服用阿斯匹靈與保栓通。

      研究顯示提早停止服用一種或兩種抗血小板凝集藥物的病人有較高的心臟併發症、支架血栓、任何原因的死亡與心臟病死亡(圖五)

 

(圖五)

實際上的雙方差距有多大？

心臟併發症增加了兩倍

支架血栓增加了2.2倍

任何原因的死亡增加了2.8倍

心臟病死亡增加了4.1倍(圖六)

(圖六)

 

      再深入了解，為什麼這些病人要提早停止口服一種或兩種抗血小板凝集藥物？

      原來是有一部份病人因為有其他疾病要進行外科手術治療，或者牙齒必須拔掉或治療，或者本身有出血的問題等…原因。(圖七)

 

　

(圖七)

      Dr.Rossini在結論中的建議是：許多外科與牙科醫師正逐漸了解如何處理已在進行口服抗血小板凝集藥物治療的病人。如果仍要勉強進行手術，事前必須先充份討論，最好是延後到塗藥支架裝置滿一年以後再來進行。

 

      裝置了塗藥支架的病人如果因為某些原因不得不必須停止繼續服用抗血小板凝集藥物，最好是回到醫院，在院內進行。因為，一旦心臟有任何不好的併發症發生，至少在醫院可以得到立即的治療。

      這兩份研究給大家自己評斷。

　

      一直不難在新聞中得知一些名人當心臟病發後指定要使用塗藥支架，升斗小民心臟病發後傾家蕩產也要使用塗藥支架。

      事後卻經常聽到病人在門診時和醫師抱怨：

      為什麼在裝置塗藥支架前沒有明白告知必須長期服用抗血小板凝集藥物。

      為什麼要“自費”購買抗血小板凝集藥物來服用，且藥物又非常昂貴。

 

      新聞中只會報導少數名人因心臟血栓而死亡，而絕大多數的升斗小民有多少比率是因為心臟血栓而死亡跟本不知道。

      卻沒有人懷疑或者能去進一步去分析因發生心臟血栓造成死亡？為什麼？

      是因為，誤信選用的支架是用價格來判斷最好的醫療器材嗎？

      是因為，廠商提供的研究誤導，資訊來源是否正確？

      是因為，制度上沒有死後驗屍分析的機制與觀念上滯礙難行？

      是因為，民眾與醫療人員專業知識不對等。在選用支架時民眾有沒有真正得到充份資訊，到底何種支架才是最合適自己病情？

 

      研究篇幅最多、追蹤期最長、幾次評比效果最佳的塗藥支架已在去年宣告退出醫療市場。目前的第二代塗藥支架研究篇數普遍不多、追蹤期也還不夠長、評比結果都沒有比這個已退出市場這支塗藥支架來的優異卻又號稱效果更好。請問要如何再說服須要使用的民眾？民眾要有正確知的管道與選擇權。

      選用支架，最可悲的是只以價格高低來決定效果好壞，步入危機不自知，還沾沾自喜。這是一個民眾要深思的問題。