塗   藥   支   架   的   真   相


[塗藥支架結構與解釋名詞]    [塗藥支架經不起時間的考驗]    [是否支架只要塗藥就能降低再狹窄]

[眼見為憑這就是你目前使用的塗藥支架]    [經濟狀況不佳的病人是否就沒有好的支架可用]

[從病理學角度知道塗藥支架的真相]    [又是廠商惹出來的「X」！？]

 

塗藥支架結構與解釋名詞

l          2008歐洲心臟血管介入治療大會對塗藥支架使用上的限制(THE DES LIMITATIONS)資料整理

l          各廠牌「塗藥血管支架」之行政院衛生署醫療器材許可證所登載之警語、禁忌症及副作用一覽表

　

2008歐洲心臟血管介入治療大會對塗藥支架使用上的限制(THE DES LIMITATIONS)資料整理

塗藥支架不建議使用在有下列症狀的病患(DES ARE NOT RECOMMENDED FOR PATIENTS)

-有其他疾病需要以外科手術治療的病患(with forecasted surgery)

理由：為配合外科手術而必須停止服用抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)，會使病患置身於發生血栓與猝死的危險。

-對抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)有抗藥性的病患(resistant to Plavix or ASA)

理由：這類的病患會很容易發生血栓，研究顯示有高達近四分之一(24%)的人對保栓通會有抗藥性。

-心臟裝有金屬瓣膜的病患(with mechanical valve)

理由：因為裝有金屬瓣膜的病患日常已在服用抗凝血藥物(如Coumadin)，如再加上服用抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)，會使病患置身於極度高危險的出血危機中。

-動脈纖維顫動的病患(with atrial fibrillation)

理由：這類的病患日常已在服用抗凝血藥物(如Coumadin)，如再加上服用抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)，會使病患置身於極度高危險的出血危機中。

-正在使用如紅黴素類的抗生素的病患(taking antibiotics such as macrolides)

理由：保栓通必須經由肝臟代謝分解(Pro-drug)才能產生抗血小板凝集的作用。紅黴素類的抗生素卻會阻斷肝臟代謝分解使得保栓通的藥效無法發生效用，而讓病患置身於血栓與死亡的危機中。

-無法負擔保栓通費用的病患(that cannot afford Plavix)

理由：保栓通的售價很貴，在歐洲病患每一個月的費用須額外支出約NT$3000，台灣每顆健保給付NT$57，只給付三個月。而使用塗藥支架的病患至少要服用保栓通壹年以上或終身服用。

-對支架表面聚合物會過敏的病患(with hypersensitivity to polymer)

理由：這類的病患會很容易發生支架血栓。

-左心室收縮功能不佳的病患(with low LVEF)

理由：血栓會使這類的病患病情惡化。

-急性心肌梗塞的病患(with AMI)

理由：塗藥支架使用在急性心肌梗塞是有爭議性的。因為塗藥支架有促進血栓生成的困擾，會促使急性心肌梗塞病患死亡率升高。

-病灶位置正好位於血管分岔口上的病患(with bifurcation)

理由：研究顯示此類病灶再狹窄率比偏高，血栓發生率也比較高，治療成本也高(須要更多支架)。

-血管直徑大於2.8厘米以上的病患(with vessels bigger than 2,8mm)

理由：沒有資料證實血管直徑大於2.8厘米以上，塗藥支架比傳統支架結果優異。

-心臟繞道手術使用大隱靜脈做為替代血管的病患(with SVG)

理由：血栓發生率比較高，發生重大心臟不良事件機率比較高。

如果病灶位於下列位置也不建議使用(and also patients with)

-病灶位於血管開口處.(with ostial lesions)

-腎臟功能不佳.(with renal dysfunction)

-血管有明顯鈣化.(Calcified lesions)

-血管已完全阻塞.(Total occlusions)

　

　

各廠牌「塗藥血管支架」之行政院衛生署醫療器材許可證所登載之警語、禁忌症及副作用一覽表

(詳細資料請參閱各廠牌之醫療器材許可證仿單，並以其登載事項為準 )

廠牌警語、禁忌症及副作用

“考迪斯”禧福釋放型冠狀動脈支架 (CBP06ELUT1CD)

“波士頓科技”塔克斯冠狀動脈支架系統 (CBP06ELUT1SB)

“波士頓科技”塔克斯紫杉醇釋放型冠狀動脈支架系統 (CBP06ELUT2SB)

“美敦力”茵得芙釋放型冠狀動脈支架系統 (CBP06ELUT1M4)

警語或警告

n          使用本產品具有亞急性血栓症、血管併發症及／或流血事處的相關危險。

n          本產品不應用於已知對 sirolimus或 316L不銹鋼過敏的病患。

n          本產品應直高畫質螢光鏡的觀察下操作。除非氣球經真空完全抽空，否則不可推進或抽和導管。如果操作時遇到阻力，必判斷阻力的原因再繼續前進。

n          氣球壓力不可超過額定爆裂壓。額定爆裂壓是根據活體外測試結果決定。至患 99.9%的氣球 (95%的信心度)直額定爆裂壓以下不會爆裂。建議使用壓力監測裝置以預防壓力過高。

n          請於包裝上標示之使用期限前使用本產品。

n          本產品的使用會伴隨著亞急性血栓症、血管併發症、及／或出血事件等風險。因此，選擇患者時必須非常謹慎、小心，必須規定在手術後的6個月間進行抗血小板療法(即 clopidogrel或 ticlopidine)

n          對不銹鋼或紫杉醇過敏者可能會因植入而引起過敏反應

n          支架植入手術僅能由接受過適當培訓之醫生進行

n          支架放置手術只能在必要時能施行緊急冠狀動脈繞道手術的醫院下進行

n          續發性的再狹窄可能需要對含有支架的動脈部分進行反覆擴張。對冠狀動脈支架反覆擴張會造成何種後果目前尚不得而知

n          低濃度的紫杉醇在支架的使用過程中可能會產生局部細胞毒性作用。由於目前長期細胞毒性試驗尚未完成，因此患者在使用”波士頓科技”塔克斯冠狀動脈支架系統效益應考慮到此潛在的風險

n          需要使用多副支架時，如果支架放置會造成金屬與金屬之間的接觸，則所使用支架的材料成分應該要相似以避免材質相異的金屬接處導致腐蝕

n          本產品的使用會伴隨著急性血栓、亞急性血栓或晚期血栓、血管併發症、及／或出血事件等風險因此，選擇患者時必須非常謹慎、小心，且必須規定在手術後的 6個月間進行抗血小板療法(即 clopidogrel及／或 ticlopidine)。阿斯匹靈 (Aspirin)可以伴隨 clopidogrel及／或 ticlopidine併用，然後持續永久使用以減少血栓的風險。病患在術後配合抗血小板用藥建議是非常重要的。過早停此規定的抗血小板藥物治療可能會造成高風險性的血栓，連帶心肌梗塞或死亡的後果。可能需要提早中斷抗血小板藥物治療的病患(如，手術或牙科手術)，應該要在其接受 PCI之前由主治醫師小心評估。因為嚴重出血而需要提早中斷血小板藥物治療的病患，應針對心臟的情形做小心的監控，且一旦主治醫師判斷情況穩定即應盡快恢復病擊的抗血小板治療。

n          對不鏽鋼、紫杉醇或聚合物過敏者可能會因植入而引起過敏反應

n          支架植入手術僅能由接受過適當培訓之醫生進行

n          支架放置手術只能在可以施行緊急冠狀動脈繞道手術的醫院下進行

n          沒有預先擴張病灶而直接置放支架的方式在本產品尚未有研究(注意：關於支架植入前預先擴張的預防措施)

n          後續的再狹窄可能需要對含有支架的動脈部分進行反覆擴張。對帆狀動脈支架反覆擴張會造成何種後果目前尚不得而知

n          需要使用多副支架時，如果支架放置會造成金屬與金屬之間的接觸，則所使用支架的材料成分應該要相似以避免材質相異的金屬接處導致腐蝕。兩副支架的植入，支架長度不能超過 64mm(建議重疊 5mm)，此已有臨床(TAXUS V &TAXUS VI)及非臨床研究證實

n          ABT-578的長期效應現在仍然未知

n          患者對藥物的暴露量與所植入的支架總長度有直接關係

n          直接植入支架的安全性和效果尚不清楚

n          隱靜脈移植(Direct slenting)支架手術的安全性和效果尚不清楚

n          慎重評估病人是必須的，因為使用本裝置可能會導致併發症並帶來危險，具體內容在第 7.0節的”潛在的副作用”中詳述。由於支架的長期效果和植入的相關風險現在尚不清楚，植入前在對患者進行損益評估時應將這種相關知識缺的風險考慮在內

n          正確使用抗凝血劑、血小板抑制劑和冠狀動脈擴張療法，為支架植入之成功關鍵

禁忌症

冠狀動脈支架放置一般禁用於以下幾種病患：

n          禁用抗血小板及/或抗凝血治療的病患。

n          病患的病灶經判斷無法允許血管成形術的氣球完全膨脹。

一般除外標準

n          已知對紫杉醇藥物過敏

n          已知對不銹鋼材料過敏

n          對造影劑反應強烈，無法在進行 TAXUSTM標準手術之前進行充分的藥物預療

n          血小板抑制劑和/或抗凝血劑療法的禁忌患者

n          支架內再狹窄

n          在接受 TAXUSTM標準手術前 72小時內發生心肌梗塞之患者

n          直接放置支架

n          在隱靜脈移植血管放置支架血管造影除外標準

n          未加防護裝置或已加防護裝置的左側主冠狀動脈病變(或者左側主冠狀動脈的堵塞程度超過 50%以上，而且該動脈至少一無阻塞之繞道血管左側降支冠狀動脈(LAD) 或旋動脈或其分支的繞道血管保護)

n          目標病變部位或近側血管中度鈣化或重度鈣化 (目測估計)

n          目標病變部位過於曲折，不宜進行支架遞送和放置手術

n          目標血管完全閉塞

n          已知對紫杉醇或相似結構合成物過敏

n          已知對聚合物或其個別組成要素過敏

n          已知對不銹鋼材料過敏

n          對造影劑反應強烈，無法在進行 TAXUS標準手術之前進行充分的藥物預療

n          血小板抑制劑和/或抗凝血劑療法的禁忌患者

n          支架內再狹窄

n          在接受 TAXUS標準手術前 72小時內發生心肌梗塞之患者

n          在隱靜脈移植血管放置支架

n          未保護左主冠狀動脈

n          目標血管已全部閉塞

n          病灶嚴重鈣化

n          病灶區包含解剖結構高度扭曲的動脈部位

n          病灶區包含一分歧

n          左心室搏出小於 30%

n          心因性休克

n          明確或可能的內腔血栓

n          任何病患被認為有無法適當置放支架的病灶

���n對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、噬氯匹定、諸如ABT-578、雷帕黴素、他克莫司、西羅莫司或任何類似藥物及其衍生物，以及鈷、鉻、鎳、鉬或顯影劑有過敏反應之患者。

n          對血小板抑制劑和/或抗凝血劑療法有生理禁忌的患者。

n          經診斷，患者的病變部位會妨礙血管成形氣球的正常膨漲。

副作用

可能伴隨之副作用如下，但非僅限於此：

n          心律不整。

n          動脈剝離。

n          對抗血小板劑/抗凝血劑/顯影劑產生藥物反應。

n          遠端栓塞(組織、空氣或血栓栓塞) 。

n          支架栓塞。

n          支架遞送至所需部位失敗。

n          出血。

n          低血壓/高血壓。

n          插入部位感染及疼痛。

n          心肌缺血及/或梗塞。

n          血管閉塞。

n          支架段再度狹窄(堵塞大於 50%)。

n          對使用的藥物或顯影劑產生反應。

n          中風。

n          血栓形成(急性、亞急性或慢性) 。

n          心室震顫。

n          血管痙攣。

n          急性支架閉塞

n          急性心肌梗塞

n          對抗凝血劑及/或抗血栓形成療法或顯影劑具有過敏反應

n          絞痛

n          心律不整，包括心室纖維性顫動(VF)和心室性心動過速(VT)

n          動靜脈廔

n          心臟壓迫

n          心原性休克

n          死亡

n          裂開

n          末端栓塞(空氣、組織或血栓性栓塞)

n          緊急的冠狀動脈繞道手術(CABG)

n          心衰竭

n          血腫

n          出血，需要進行輸血治療

n          血壓過低/血壓過高

n          感染

n          插入部位的感染及/或疼痛

n          心肌局部缺血

n          穿孔或破裂

n          心囊滲出液

n          大腿骨的假性血管瘤

n          腎衰竭

n          呼吸衰竭

n          支架留置部位的再狹窄

n          休克/肺水腫

n          痙攣

n          支架栓塞

n          支架血栓形成/閉塞

n          中風/腦血管意外/暫時性缺血(腦)發作

n          冠狀動脈完全閉塞

n          需要進行外科的修復或重新進行介入性手術的血管損傷上述未提及之副作用，可能是紫杉醇藥物塗層而引起的特有副作用：

n          對藥物或支架藥物塗層具有過敏性/免疫性反應

n          脫髮

n          貧血

n          輸入血液製品

n          胃腸症狀

n          血液疾病(包括白血球減少症、嗜中性白血球減少症、血小板減少症)

n          肝酵素改變

n          血管內組織改變，包括發炎，細胞損傷或壞死

n          肌肉疼痛/關節痛

n          周圍神經性病變還有可能出現目前尚無法預測的其他副作用。

在原來的冠狀動脈中使用冠狀動脈支架可能引起的可能副作用，包括但不僅限於下列各項：

n          急性支架閉塞

n          急性心肌梗塞

n          對抗凝血劑及/或抗血小板療法、顯影劑、支架材質具有過敏反應

n          心絞痛

n          動脈瘤

n          心律不整，包括心室纖維性顫動(VF)和心室性心動過速(VT)

n          動靜脈廔

n          心包填塞

n          心原性休克

n          死亡

n          剝離(Dissection)

n          末端栓塞(空氣、組織或血栓性栓塞)

n          緊急的冠狀動脈繞道手術(CABG)

n          心衰竭

n          血腫

n          出血，需進行輸血

n          低血壓/高血壓

n          感染，包含插入部位的感染及/或疼痛

n          心肌局部缺血

n          冠狀動脈穿孔或破裂

n          心包積液(pericardial effusion)

n          大腿動脈假性血管瘤

n          腎衰竭

n          呼吸衰竭

n          支架再狹窄

n          休克/肺水腫

n          支架栓塞

n          支架血栓形成/閉塞

n          中風/腦血管意外/暫時性缺血(腦)發作(TIA)

n          冠狀動脈完全閉塞

n          血管痙攣

n          需要進行外科的修復或重新進行介入性手術的血管損傷

上述未提及之副作用，可能是紫杉醇藥物塗層而特別引起的：

n          對於藥物(紫杉醇或相關結構的化合物)、支架塗覆的聚合物或其本身特有的組成物質具有過敏/免疫性反應

n          脫髮

n          貧血

n          輸入血液製品

n          胃腸症狀

n          血液疾病(包括白血球減少症、嗜中性白血球減少症、血小板減少症)

n          肝酵素改變

n          血管壁組織上的變化，包括發炎，細胞損傷或壞死

n          肌肉疼痛/關節痛

n          周圍神經性病變同時可能有其他預料之外的潛在副作用。

按嚴重性排列：

n          死亡

n          動脈瘤、假動脈瘤或動靜脈廔

n          支架損壞或動脈損傷，需要進行緊急冠狀動脈繞道手術(CABG)

n          中風/暫時性腦缺血

n          心包填塞

n          冠狀動脈的撕裂、穿孔或破裂

n          栓塞(空氣、組織、裝置或血栓)

n          支架血栓閉塞

n          動脈完全閉塞

n          急性心肌梗塞

n          植入支架的動脈再狹窄

n          心律不整

n          需要進行輸血治療的大量出血

n          休克/肺水腫

n          突發性血管閉塞或痙攣

n          低血壓/高血壓

n          過敏反應(對顯影劑、血小板抑制劑療法，支架材料或藥物塗層過敏)

n          週邊局部缺血/週邊神經損傷

n          感染或發燒

n          不穩定型心絞痛

n          導管插入部位出現反應/疼痛

n          氣球破裂

n          支架移位

n          無法遞送支架

n          支架錯位

n          血腫

如果出現以上所列的併發症，則需要重新進行導管插入術和/或經皮冠狀動脈介入性治療，並可能引發心肌梗塞，緊急繞道手術甚至死亡。以下額外的副作用/併發症可能與(但不局限於)ABT-578的使用(包括靜脈注射)有關

n          貧血

n          口圍感覺異常

n          腹瀉

n          皮膚乾燥

n          頭痛

n          血尿

n          感染

n          植入部位出現異常反應

n          疼痛(下腹部、關節、植入部位)

n          皮疹