塗藥支架的真相

對於醫院如何監督醫師的醫療決定，一連串持續發展的事件引發了公眾的關注；長期調查St Joseph醫院的巴爾的摩太陽報記者今天報導：

檢視St Joseph Medical Center一份 2年的醫院記錄後發現，這2年之間Dr. Mark Midei可能在將近2000名病患身上置入了585支「非必要性的支架」。

州檢察官Del Peter A Hammen已要求將其他同樣也有「疑似執行置入過多數量心臟支架」的醫師也列入調查。

太陽報同時引述來源資料，指出其他手術及其他專科醫師也是被傳喚對象。但被調查的醫師名單尚未公佈。

Midei案件起始於2009年4月，當時有一名病患向醫院投訴；之後發現該病患也是St Joseph醫院的員工。就在醫院對此事件的調查做出結論後，Midei被拔除該部門主任的職務及在Towson醫院行醫的權力。

從調查案件中發現，有部分Medei的病患被告知他們的血管有90%狹窄情形，但事實上他們的血管狹窄情形只有接近10%左右。

太陽報報導說，醫院方面寄信給這些病患，經由紀錄上鑑定的結果顯示他們被濫放心臟支架，然而Midei的病患因為從未發生「有問題的死亡或併發症」而引發疑慮，所以請病患不用為此事出面。

州政府醫療品質部門的報告中指出，雖然回溯檢視該醫院中的血管攝影診斷資料有助於發現哪些支架的置放是不必要的，但也可能沒用，因為Medei當時是主任，他可以提供經由他親自”挑選過的”病例來做為審查案例。

根據太陽報的報導，”當地負責醫療疏失的律師表示已有數百位Midei的病患跟他們接觸，許多對Medei與St Joseph醫院提告的訴訟已被受理”。據說律師們都對該醫院的記錄只能回溯2年而感到驚訝。

但也有些以前的病患和醫院同仁聲援Midei，說他是個很好的醫師與介入性手術專家。Midei的朋友於2月份成立的網站中蒐集了超過150個支持Midei並相信其人格、技術與專業的聲明，還有病患寫著Midei如何建議他不要置放支架。

太陽報的報導中不斷地註解：支架是醫院的主要收入來源。在上一個會計年度，支架為馬里蘭州的醫院帶來了2億2千2百萬美元的營收；根據報導上的數據資料粗估，院方每一次的支架手術大約可以有1萬美金以上的收入。

Midei的案子只是一連串針對心臟科醫師在醫學理由下可能執行過多非必要醫療手術的調查中最新的案子。去年，路易斯安那州的心臟科醫師Dr Mehmod Patel被起訴對51個病患的私人保險或政府保險單位收取非必要的醫療費用，因而被判刑10年有期徒刑，此案正上訴中。在近來或可稱為最著名的心臟科案例中，加州Redding Medical Center的兩位醫師Chae Moon與Fidel Realyvasquez被控訴他們所執行的手術中（包括有診斷性導管手術、侵入性血管成型術及外科冠狀動脈繞道手術）有高達50%為不必要的。由於此案發展不利於兩位醫師，最後雙方以5千萬美金達成庭外和解。

Hancock J. St Joe probe into Midei prompted by employee. Baltimore Sun, May 28, 2010.

Little R. Report says accused doctor ‘handpicked’ cases for scrutiny. Baltimore Sun, May 28, 2010.

英國一項調查發現，由於廠商介入，不少科學研究報告的結果都有問題。

愛丁堡大學的范內利訪談發現，有七分之一的科學家説，他們知道有人報告造假。范內利説，他把造假事件分成嚴重型和輕微型兩種。嚴重型指的是直接造假，輕微型是研究過程有爭議。

范內利説，很多科學家為了配合廠商的要求，自動變更研究結果。有人是新研究結果跟自己以前的研究不一樣，就決定不公佈。

照他訪談的結果來看，醫藥類研究造假情形最嚴重。據統計，科研報告有百分之二是假的，不過，他認為，實際造假的情形應該比科學家自己承認的要嚴重。

心臟學家Dr. David Gossman對麻州的Lahey Clinic醫院提出告訴。Dr. David Gossman 曾任Lahey Clinic醫院心導管室的副主任，他聲稱由於他投訴該醫院某些高層人員與醫療器材製造商M公司的關係而被解雇。Gossman控訴該醫院誹謗名譽及違反「麻州醫療告密者保護法」。

根據Courthouse News Service的報導，此訴訟案由Middlesex County法庭受理，控訴Lahey Clinic醫院的兩名資深心臟科醫師 – 介入心臟科暨心導管室主任Dr. Thomas Piemonte與心臟科主席Dr. Richard Nesto施壓其他醫師增加使用M公司的產品。該案宣稱Piemonte每年從M公司發言人辦公室收取大筆收入，而且Piemonte的妻子在M公司長期擁有職位並持有股票。

此訴訟案也聲稱M公司將提供該醫院取得即將在美國進行臨床試驗的新型心臟瓣膜支架“CoreValve”，暗示要增加採購及使用其他M公司生產的產品。據稱，Piemonte和Nest告訴一位新醫師，她太少使用M公司的支架會妨害醫院獲取最新的醫療科技。

Gossman說在他對上述問題表達了道德立場後即被醫院解雇。他於2009年9月8日遭到解職，在這不久之前，他參加了醫院內一個關於醫學倫理的講座，當時他提出了一個假設性的問題，關於一家醫療器材廠商接觸醫院以提供一項新型研究裝置但暗示需增加該醫療器材廠其他產品的使用時，醫院的道德立場為何。他宣稱當天稍晚Piemonte和Nesto試著從護理人員與技術人員口中找出關於他的負面意見並以此為由開除了他。

M公司發言人則表示，在此事見報之前，M公司對於訴訟一事毫無所悉，目前也還沒有機會深入了解此事。他補充說：「我們認為所有公司員工在銷售產品時皆緊守公司的嚴謹法規及行為準則」。

Lahey Clinic醫院的發言人告訴heartwire這起訴訟案的宣稱並無事實依據，而且：「Lahey在公司規範遵循方面的記錄無懈可擊，也有著極高的道德標準。Dr.Gossman抹黑Lahey的行為是非常不恰當的。本院於2009年夏季對他做了仔細的評估，結果顯示Dr.Gossman有很嚴重的問題影響到他與同事們的關係且無法修復。因此，將Dr.Gossman解職的決定遠早於他的控訴中提到的被孤離的聯想；Lahey解雇他是基於他的行為，而非他所聲稱的聯想。」

美國食品藥物管理局對於抗凝血藥物（Plavix）與胃酸抑制劑的交互作用提出新的警告

下面一篇報導有關最近美國FDA剛發出警告使用抗凝血藥物（Plavix）與胃酸抑制劑同時服用，會降低抗凝血藥物的藥效。

和塗藥支架的問題一樣，上述的警告在心臟科界爭議很大，因為許多研究結果顯示二者並無交互作用。再往下細讀，原來該篇研究也是出自廠商贊助經費的。

我國衛生署也已於98年11月19日跟進發出通告要求有該成分製劑之藥商在99年2月28日前於仿單中加註警語。

只是我們有一些疑惑？如果FDA也再請抗凝血藥物製造商也做相同研究，但結果是不同的，那怎麼辦？

醫學研究還是回歸客觀公正才是正道。廠商贊助的研究僅供閱讀就好。

心臟科醫師對於FDA警告clopidogrel與PPI（氫離子幫浦阻斷劑，即胃酸抑制劑）的交互作用感到震驚

今天美國食品藥物管理局發出一項新的公共衛生警告 – 抗凝血藥物clopidogrel（Plavix, Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis）與胃酸抑制劑omeprazole（Prilosec, Procter & Gamble）可能會產生交互作用。此警告宣稱：「新資料顯示當clopidogrel與omeprazole同時服用，會降低clopidogrel的藥效。因心臟病或中風而服用clopidogrel以預防血塊凝結的病患，若同時服用omeprazole則可能無法達到clopidogrel的完整藥效。」

但這個警告發佈的時機很奇怪；在數週之前，關於此議題的唯一隨機試驗報告顯示，沒有任何證據證明同時服用omeprazole的病患會降低clopidogrel的藥效。

Dr. Peter Berger (Geisinger Medical Center, Danville, PA)說：「我對於這項加強警告感到震驚。從隨機研究（包括CREDO、TRITON、PRINCIPLE及PLATO 與CURRENT的初始研究）所做的次族群分析來看，所有研究皆指出這兩種藥物並無交互作用。這些試驗只顯示出有服用與沒有服用胃酸抑制劑的差異性而已。而COGENT試驗（專為檢驗clopidogrel與PPI及placebo的試驗）研究資料的初始分析甚至無法證明負面交互作用的存在。至少對我來說，FDA加強對此交互作用的警告很令人困惑。」

Dr. Christopher Cannon (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA)也有類似的想法：「FDA通知醫師關於血小板作用的資訊是相當合理的，但我相信他們對臨床結果的解讀已超過了證據所顯示的訊息。從COGENT研究可知，同時施予病患clopidogrel與omeprazole在臨床上並無任何差異。給予臨床上的建議應以隨機試驗的研究終止點為基礎。關於這項藥理交互作用的臨床效果，據我們所知並未對心臟產生不良的效果。我們必須等待最終公佈的研究結果，但我不認為FDA現在發佈的這項公告是正確的建議。」

Cannon補充說：「我不清楚FDA 如何做出這項建議。他們曾向相關的專業協會諮詢過嗎？AGA（美國腸胃病學會）、AHA或ACC？但願這些學會 - 由Drs Deepak Bhatt和Robert Harrington擔任副主席的專專審查會能召開緊急會議檢視這些資料並發出修正的建議（或再次重申他們的建議 - 我認為是正確的），亦即對於服用aspirin及clopidogrel的腸胃出血高風險病患族群，應施予胃酸抑制劑。」

FDA則說其明瞭COGENT研究，「此研究提供了藥物交互作用影響的臨床結果」，而且「雖然FDA未完整檢視研究結果，但因為此研究的設計與追蹤結果，其研究資料的適用性是有限的。」

這項FDA警告是基於贊助商所資助的新研究的資料，這個新研究比較了同時服用clopidogrel和omeprazole的病患族群與只服用clopidogrel的病患族群血液中clopidogrel活性代謝物的量及對血小板的影響。研究發現同時服用clopidogrel和omeprazole的病患血液中的活性代謝物比另一組病患減少了45%，而clopidogrel對血小板的影響降低了47%。不論同時給予兩種藥物或相隔12個小時，都可觀察到上述情形。

根據現有的科學性資訊，clopidogrel的標籤上已註明關於omeprazole及其他會抑制CYP2C19酵素而可能與clopidogrel產生交互作用的藥物的新警告。Clopidogrel的製造商正在進行後續研究以探究此點及與其他藥物的交互作用。

FDA當局建議服用clopidogrel的病患若也正服用或可能需要服用omeprazole，應向所就診的醫療機構諮詢。服用clopidogrel的病患如果必須服用胃酸抑制藥物，可以改用抗酸劑或H2阻抗劑（例如ranitidine、famotidine或nizatidine），FDA並不認為這些藥物會干擾clopidogrel的抗凝血功能。但不建議使用cimetidine。

FDA補充說，clopidogrel的製造商已同意調查該藥物與其他可能藥品的交互作用。

而且，其他為CYP2C19酵素強力抗化劑的藥物也可能產生相同的效果，因此應避免與clopidogrel一同服用，包括了：cimetidine、fluconazole、ketoconazole、voriconazole、etravirine、felbamate、fluoxetine、fluvoxamine及ticlopidine。「因為其他胃酸抑制劑的抗化程度不盡相同，這些藥物會對clopidogrel造成干擾的劑量仍為未知。然而，由omeprazole所構成的胃酸抑制劑esomeprazole，會抑制CYP2C19，因此也建議避免與clopidogrel一同服用。」

FDA聲明會繼續調查其他可能與clopidogrel產生交互作用的藥物，並表於下次的藥物安全監督會議中。

衛生署於98年11月19日依據藥事法第四十八條(衛署藥字第0980363974號公文)也對於此類藥品發出警告，要求此類藥品仿單應加刊警語。